HMO vs PPO & More - Auswahl des richtigen Gesundheitsnetzwerks

Wenn Sie ein Unternehmer sind, der seinen Mitarbeitern eine Krankenversicherung bieten möchte, ist es wichtig, die Unterschiede zwischen einer HMO und einer PPO und anderen Arten von Krankenversicherungen zu kennen. Dieser Artikel erklärt:

  • HMO vs PPO: Was ist der Unterschied?
  • Andere Arten von Gesundheitsnetzwerken: EPOs, POSs, HDHPs und mehr
  • Den richtigen Plan für Ihr kleines Unternehmen auswählen

Wir werden diese Krankenversicherungspläne in Bezug auf Kosten / monatliche Prämienhöhe, Deckung (dh Anzahl der Ärzte im Netzwerk), Flexibilität (dh ob sie die Behandlung außerhalb des Netzwerks abdecken oder nicht) und andere Regeln und Vorschriften vergleichen. B. ob Sie einen Hausarzt (Primary Care Physician, PCP) aufsuchen müssen, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen können.

Nachfolgend finden Sie eine kurze Zusammenfassung der verschiedenen Arten von Netzwerken, gefolgt von einem detaillierteren Vergleich und einer Anleitung zur Auswahl des richtigen Netzwerks für Sie und Ihre Mitarbeiter.

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Zusammenfassungstabelle: HMO vs. PPO und andere Arten von Gesundheitsnetzwerken

Nachfolgend finden Sie einen Vergleich der HMOs mit den PPOs und den anderen drei wichtigsten Arten von Gesundheitsplänen, einschließlich durchschnittlicher Selbstbehalte und Prämien. Es ist wichtig zu beachten, dass dies nur sind Allgemeines Merkmale und Krankenversicherung variieren je nach Standort und Anbieter. Je älter Ihr Mitarbeiter ist, desto höher ist die Prämie, um ihn oder sie abzudecken.

HMOPPOEPOPOSHDHP
Muss absetzbar zahlen? (Ein Selbstbehalt ist die Selbstbeteiligung des Versicherten, bevor die Deckung eintritt)NeinIn der Regel (durchschn. $ 1415)ManchmalIn der Regel (durchschnittlich 1.310 $)Ja (durchschnittlich 2.196 $)
Kosten der monatlichen Prämie für Einzelversicherte *$518$548Nicht verfügbar; vergleichbar mit HMO$522$464
Kosten der monatlichen Prämie für die Familie *$1,437$1,539Nicht verfügbar; vergleichbar mit HMO$1,409$1,331
Benötigen Sie eine Überweisung vom Hausarzt (Primary Care Physician, PCP)?JaNeinNeinMeistensHängt davon ab, ob der Plan ein PPO oder ein POS ist
Behandelt Ärzte außerhalb des Netzwerks?NeinJa, aber zu höheren KostenNeinJa, aber zu höheren KostenJa, aber zu höheren Kosten

* Basierend auf nationalen Durchschnittswerten von Kaiser Family Foundation 2015 - Studie zum Nutzen von Arbeitgebern. Familienabdeckung wird im Allgemeinen als Angestellter, Ehepartner und bis zu drei unterhaltsberechtigte Familienangehörige definiert. Weitere Informationen finden Sie in Ihrem Plan.

HMO vs PPO: Was ist der Unterschied?

Hier werden wir tiefer in die jeweilige Krankenversicherung eintauchen, damit Sie wissen, welche Möglichkeiten Sie Ihren Mitarbeitern (oder sich selbst) bieten. Da es sich bei HMO und PPO um die häufigsten Pläne handelt, werden zuerst diese beiden erklärt.

HMOs und PPOs stellen die zwei entgegengesetzten Bereiche der Möglichkeiten dar, die Sie für Ihre Mitarbeiter bereitstellen können. Auf der einen Seite befindet sich der HMO, wo es ein sehr kleines Netzwerk gibt, Empfehlungen erforderlich sind und sowohl für den Unternehmer als auch für den Mitarbeiter geringe Kosten entstehen. Auf der anderen Seite ist der PPO, der ein weitaus größeres Netz der Abdeckung hat, keine Empfehlungen, aber sowohl für das Unternehmen als auch für den Mitarbeiter kostspieliger ist.

Gesundheitspflegeorganisation (HMO)

Die meisten Leute haben von einem HMO-Plan (Health Maintenance Organization) gehört, aber was bedeutet das wirklich? Und warum hassen manche Leute HMOs vehement?

Wenn Sie sich für einen HMO-Plan entscheiden, müssen Sie und Ihre Mitarbeiter Folgendes beachten:

  1. Der Versicherte muss über einen PCP (Primary Care Physician) im Netzwerk verfügen und muss sich an einen Spezialisten wenden.
  2. Die Anzahl der In-Network-Provider hängt von Ihrem Standort ab (dies kann sogar innerhalb eines Bundesstaates variieren, z. B. in New York City gegenüber Buffalo).
  3. Wenn Sie im Netzwerk bleiben können, zahlen Sie sehr wenig bis gar keine medizinischen Kosten.

Ein HMO beinhaltet Kosten, indem nur Ärzte im Netzwerk verwendet werden, die dann im Rahmen einer Vereinbarung zwischen den beiden Unternehmen der Versicherungsgesellschaft zu reduzierten Kosten in Rechnung gestellt werden. Wenn Sie über ein HMO verfügen, müssen Sie und Ihre Mitarbeiter Praktiker verwenden, die sich im Netzwerk befinden (und manchmal müssen Sie bestätigen, dass Sie als neuer Patient aufgenommen werden). Um einen Spezialisten wie einen orthopädischen Chirurgen oder einen Gastroenterologen aufzusuchen, müssen Sie sich von Ihrem PCP überweisen lassen.

Wenn Sie Ärzte im Netzwerk finden, sparen Sie und Ihre Mitarbeiter viel Geld und müssen jeden Monat sehr wenig bezahlen, sowohl aus eigener Tasche als auch als Prämie. Wenn Sie oder Ihre Mitarbeiter jemanden außerhalb des Netzwerks nutzen, werden die Kosten zu 100% vom Patienten getragen.

Preferred Provider Organization (PPO)

Eine Preferred Provider Organization (PPO) ist für die meisten Leute auch ein ziemlich bekannter Begriff. Was aber bedeutet auf der Erde "PPO"?

Die Unterschiede zwischen einem HMO und einem PPO sind:

  1. Im Allgemeinen lässt ein PPO die versicherte Person zum Arzt ihrer Wahl gehen (es gibt immer noch ein Netzwerk, aber es ist RIESIG im Vergleich zum HMO).
  2. Darüber hinaus benötigt ein Patient keine Überweisungen für einen Fachbesuch wie einen Dermatologen.
  3. Der letzte Fang ist natürlich im Preis enthalten. Ein PPO mit einem kleinen Selbstbehalt ist bei weitem das teuerste der Pläne (insbesondere im Vergleich zu einem HMO) und wird mit zunehmendem Alter Ihrer Mitarbeiter immer teurer. Einige Prämien erreichen über $ 1.000 / Monat!

Selbstbehalte (oder was eine Person jedes Jahr zu zahlen hat, bevor der PPO-Versicherungsschutz beginnt) sind jedoch in einem weiten Bereich für PPOs erhältlich, von 400 bis 6000 Dollar pro Person. Alles, was über 1.300 USD für einen Selbstbehalt beträgt, wird als "High Deductible Health Plan" (HDHP) bezeichnet.

Wenn Sie und Ihre Mitarbeiter sich für einen PPO-Plan entscheiden, müssen sie Folgendes wissen:

  1. Der Versicherte kann seinen derzeitigen Arzt wahrscheinlich weiterhin besuchen. Es sind keine Empfehlungen erforderlich, um einen Spezialisten aufzusuchen.
  2. Die versicherten Personen sollten die Netzdeckung der Versicherung noch einmal überprüfen, da sie je nach Staat und Stadt variiert.
  3. Überprüfen Sie Ihre Kosten - Überprüfen Sie nicht nur die monatlichen Prämien, sondern auch den Selbstbehalt, und stellen Sie sicher, dass Sie als Arbeitgeber damit einverstanden sind, insbesondere wenn Sie die Versicherung bezahlen.

Andere Optionen, die für Ihr Unternehmen möglicherweise besser sind: EPO, POS oder HDHP

Wenn die HMO- und PPO-Pläne für Ihre geschäftlichen Anforderungen nicht geeignet erscheinen, gibt es drei weitere Optionen: Exklusivanbieter-Organisationspläne (EPO), Point of Service-Pläne (POS) oder High Deductible Health Plans (HDHP). Diese Pläne, die weniger häufig verwendet werden und nicht bei jedem Versicherungsträger verfügbar sind, passen für einige Unternehmen gut.

Beispielsweise möchten Sie vielleicht einen Point of Service (POS) -Plan für Ihre Mitarbeiter zur Verfügung haben, wenn Sie den Preis des HMOs schätzen, aber die Deckung des PPO - ein POS ist ein Hybrid. Ein anderer Fall, in dem ein HMO und ein PPO möglicherweise keinen Sinn ergeben, ist, wenn Ihre Stadt über ein angesehenes Versicherungsbüro ein hervorragendes EPA-Netzwerk hat. Ein HDHP könnte eine gute Alternative sein, wenn Sie ein knappes Budget haben und eine junge, gesunde Belegschaft, die selten zu Ärzten geht. Sie können auch Gesundheitsparpläne wie eine FSA, HRA oder HSA anbieten.

Exklusivanbieterorganisation (EPA)

Wenn Sie wie die meisten Menschen sind, haben Sie noch nie von einer Exclusive Provider Organization (EPO) gehört. Sie sind nicht so üblich und scheinen im Shuffle verloren gegangen zu sein, haben aber für einige Unternehmen sicherlich noch einen gewissen Nutzen.

EPOs sind in gewisser Weise wie HMOs und in anderer Hinsicht wie PPOs.

  • Wie HMOs übernehmen EPOs normalerweise keine Betreuung außerhalb des Anbieternetzes des Plans, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.
  • Mitglieder benötigen jedoch möglicherweise keine Überweisung von einem Hausarzt, um einen Spezialisten aufzusuchen, wodurch sie mehr wie PPOs sind. Es gibt jedoch immer noch ein begrenztes Netzwerk an Ärzten und Krankenhäusern (wie ein HMO).

Es ist wichtig zu wissen, wer am Netzwerk eines EPA-Plans beteiligt ist. Wenn jemand einen Arzt oder ein Krankenhaus besucht, das seinen EPA-Plan nicht akzeptiert, muss er alle Kosten aus eigener Tasche bezahlen.

Wenn Sie sich für einen EPA-Plan für Ihre Mitarbeiter entscheiden, müssen sie Folgendes wissen:

  1. Welche Ärzte sind in der Region im Netzwerk - Obwohl sie keinen PCP benötigen, müssen Ihre Mitarbeiter im Netzwerk bleiben, um hohe Kosten zu vermeiden.
  2. Sie benötigen keine Empfehlungen für einen Spezialisten (z. B. Orthopäden, Dermatologen usw.), aber der Arzt, den sie auswählen, muss im Netzwerk sein.
  3. Wenn der Versicherte nach einem EPA-Plan im Netz bleiben kann, zahlen Ihre Angestellten nur sehr geringe Arztkosten (und Sie zahlen eine geringere Prämie, wenn Sie die Prämienkosten decken).

Point of Service Plan (POS)

Ein Point of Service (POS) -Plan ist wie ein Hybrid aus einem HMO und einem PPO, was ihn und Ihre Mannschaft zu einer beliebten Option machen könnte (niedrigere Prämien, es gibt jedoch einige Regeln).

Wenn Sie einen POS als Versicherungsoption wie ein HMO anbieten, zahlen Ihre Mitarbeiter nichts (oder nur eine minimale Zuzahlung), wenn sie einen Gesundheitsdienstleister innerhalb des Netzwerks nutzen. POS-Mitglieder benötigen jedoch auch einen Hausarzt (PCP), der sich im Netzwerk befindet.

Wie bei einem PPO ist das bereitgestellte Netzwerk jedoch größer und die Mitglieder können auch zu höheren Kosten zu einem Arzt außerhalb des Netzwerks gehen (im Vergleich zu einem HMO, bei dem das gesamte Netzwerk ALLE Kosten hätte). Die Versicherten müssen möglicherweise auch höhere Co-Pays oder eine höhere Mitversicherungsrate zahlen, wenn sie das Netzwerk verlassen.

Wenn Sie sich dafür entscheiden, Ihrem Team einen POS-Plan zur Verfügung zu stellen, müssen Ihre Mitarbeiter Folgendes wissen:

  1. Sie benötigen einen PCP (Primary Care Physician) im Netzwerk.
  2. Die Benutzerfreundlichkeit und die Anzahl der teilnehmenden Anbieter des POS-Netzwerks hängen vom jeweiligen Standort ab (d. H. Chicago vs. Springfield, IL).
  3. Ärzte außerhalb des Netzwerks können bis zu einem gewissen Grad abgedeckt sein, aber Ihre Mitarbeiter müssen dies überprüfen, um hohe Rechnungen zu vermeiden.

Hoher absetzbarer Gesundheitsplan (HDHP)

Eine Krankenversicherung kann eine Art Glücksspiel sein. Nehmen Sie zum Beispiel den High Deductible Health Plan (HDHP). Wenn Sie sich für ein HDHP entscheiden, bitten Sie Ihre Mitarbeiter, alle ihre Chips in den Korb "Ich werde nicht krank" zu legen.

Ein HDHP ist eine so genannte „katastrophale“ Deckung, da der Selbstbehalt so hoch ist (derzeit mehr als 1.300 USD pro Person), dass seine praktischen Kosten für Ihre Mitarbeiter schwierig sein könnten (obwohl für Sie als Arbeitgeber die Prämien niedrig sind).

Um es noch komplizierter zu machen, kann ein HDHP auch ein PPO oder ein POS sein (obwohl es fast immer ein PPO ist). Einige HDHPs bieten Optionen für ein Gesundheitsparkonto (HSA) oder Wellness-Incentive-Leistungen wie vergünstigte Mitgliedschaft im Fitnessstudio an, um ihre Mitglieder gesund zu halten und die hohen Kosten aus dem Taschengeld zu kompensieren.

Wenn Sie Ihren Mitarbeitern einen HDHP-Plan zur Verfügung stellen, müssen Sie und sie Folgendes wissen:

  1. Sie können wahrscheinlich zu ihrem derzeitigen Arzt gehen.
  2. Sie zahlen für alles, was medizinisch ist, bis zum abzugsfähigen Betrag in bar oder per Kreditkarte. Daher müssen sie auf den Worst-Case-Fall vorbereitet sein. Bonus - Sie können eine Option für ein Gesundheitskonto (HSA) bereitstellen.
  3. Überprüfen Sie Ihre Kosten - Können Sie, da die Prämien niedrig sind, die gesamte Prämie decken? Oder können Sie es sich leisten, einen Beitrag zum HSA-Fonds Ihrer Mitarbeiter zu leisten?

Auswahl des richtigen Plans für Ihr Unternehmen

Nun, da die Buchstabensuppe der Versicherungen etwas klarer ist, sprechen wir über die Faktoren, die Sie bei der Auswahl des richtigen Plans für Ihre Mitarbeiter berücksichtigen sollten.

Die wichtigsten zu berücksichtigenden Faktoren sind:

  1. Wie ist Ihre Mitarbeiterbasis? Junge und gesunde Arbeitnehmer gegenüber älteren, erfahrenen Fachleuten mit Kindern könnten die von Ihnen angebotenen Optionen beeinflussen.
  2. Was wollen Ihre Mitarbeiter? Haben sie Ihnen gesagt, wonach sie suchen und ob sie bereit sind, die Rechnung zu bezahlen?
  3. Wen wirst du abdecken? Nur Angestellte, Angestellte + Ehepartner oder vollständige Familienabdeckung?
  4. Wie viel können Sie bei den Kosten der Pläne unterstützen? Denken Sie daran, dass Sie gesetzlich nicht verpflichtet sind, eine Versicherung abzuschließen, wenn Sie weniger als 50 Vollzeitangestellte haben und unabhängig von der Größe Ihres Unternehmens nicht dafür bezahlen müssen. Wenn Sie es anbieten, muss die Versicherung jedoch erschwinglich sein oder weniger als 9,96% des Gehalts jedes Arbeitnehmers betragen (aus dem Arbeitgebermandatgesetz, das Teil des Affordable Care Act ist).

Empfohlene Pläne für unterschiedliche Situationen *

Wer sind die abgedeckten Parteien?GesundUnfallanfällig / Risiko-Taker (d. H. Raucher)Mit einem chronischen Gesundheitszustand
Nur AngestellteHDHP oder HMOPOS, EPO oder PPOPOS, EPO oder PPO
Angestellter + EhepartnerHDHP oder HMOIrgendeinen Plan außer HDHPPOS, EPO oder PPO
Mitarbeiter + Angehörige (Kinder bis 26 Jahre)POS oder EPOIrgendeinen Plan außer HDHPPOS, EPO oder PPO
FamilienabdeckungPOS, EPO oder PPOPOS, EPO oder PPOPOS, EPO oder PPO

* Denken Sie daran, das Netzwerk immer zu überprüfen, bevor Sie eine Krankenversicherung für Ihre Mitarbeiter anbieten, insbesondere aber für POS-, EPO- und HMO-Pläne.

In unserem Leitfaden zur Krankenversicherung finden Sie einen detaillierten Überblick über die Planarten und die Faktoren, die bei der Auswahl eines für Ihr kleines Unternehmen zu berücksichtigenden Faktoren zu berücksichtigen sind.

Die Quintessenz

Nun, da Sie den Unterschied zwischen HMO und PPO von den anderen Arten von Gesundheitsplänen kennen, sind Sie bereit, eine fundierte Entscheidung für Ihr Unternehmen und Ihre Mitarbeiter zu treffen. Teilen Sie uns in den Kommentaren mit, für welche Krankenversicherung Sie sich entschieden haben und warum? Vergessen Sie nicht, uns mitzuteilen, wo Sie sich befinden und wen Sie in Ihrem Plan vermerken!

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Schau das Video: PPO Vs. HMO: What's the Difference and Which is Better? (Kann 2019).